Malattia cutanea tra le più diffuse tra bambini e adolescenti, può riguardare anche gli adulti e persino gli anziani. La complessità dei suoi sintomi può provocare, in chi ne soffre, disagi che interessano anche le sfere sociale e psicologica. Ecco perché è importante riconoscerla e trattarla adeguatamente
La dermatite atopica (eczema atopico) è una delle malattie infiammatorie della pelle più comuni, anche nelle forme croniche, nell’infanzia e nell’adolescenza. Tuttavia ormai sono ben noti quadri di dermatite atopica che si manifestano anche in età adulta o nell’anziano.
Circa la metà dei pazienti presenta una forma da grave a moderata, che spesso non può essere adeguatamente trattata solo con farmaci topici, soprattutto negli adulti. L’alta prevalenza, il decorso cronico e l’impatto in generale la rendono una condizione di disagio socio-economico importante. Infatti, l’intenso prurito e la conseguente stigmatizzazione portano a una marcata comorbilità psicosociale e a un forte disagio. È, quindi, necessaria una gestione ottimale, in conformità con le linee guida, considerando i principali accorgimenti diagnostici e terapeutici, il ruolo dell’allergia e la sua valutazione nel contesto della dermatite atopica. La terapia di base individualizzata e il trattamento topico -sia reattivo, sia proattivo-, le indicazioni per il trattamento sistemico, l’educazione del paziente e un eventuale intervento psicologico sono fondamentali, poiché la dermatite atopica compromette significativamente la qualità della vita.
Gli adulti che ne sono affetti sono particolarmente vulnerabili agli insulti esogeni provenienti dall’ambiente esterno, compresi clima, esposizione ai raggi ultravioletti, inquinamento, sostanze irritanti e microrganismi patogeni. Infine, la forma degli adulti è associata a un notevole onere sanitario, con un maggiore utilizzo di farmaci e cosmetici, con costi diretti e indiretti delle cure e perdita di produttività lavorativa.
Come si manifesta?
Caratteristiche cliniche sono rappresentate da lesioni cutanee intensamente pruriginose, quali eritema, vescicole, lesioni da grattamento, lichenificazione (ispessimento), papule. Altre manifestazioni, più tipiche nelle forme minime, comprendono la “cheilitis sicca” (infiammazione delle labbra dovuta a intensa secchezza), possibili ragadi labiali, flogosi dell’angolo della bocca (perlèche), erosioni alla base delle ali del naso, lesioni intra e retro auricolari, eczema della punta delle dita e dei piedi (piedi invernali atopici), pitiriasi alba su guance e braccia, cheratosi pilare sulle regioni volari di braccia e cosce.
Le cosiddette stigmate atopiche sono segni tipici cutanei che non rappresentano una patologia in sé, ma che indicano una diatesi atopica. Questi includono pelle xerotica, iperlinearità a livello di palme e piante dei piedi, piega infraorbitaria (segno di Dennie-Morgan), pallore facciale, perdita da grattamento della parte laterale del sopracciglio e delle ciglia (segno di Hertoghe) e dermografismo bianco. L’eruzione cutanea compare in sedi tipiche a seconda dell’età e il sintomo cardine, come già sottolineato, è il prurito. Vi è, inoltre, una tendenza alla sensibilizzazione IgE-mediata e a una storia familiare positiva.
La diagnosi differenziale comprende alcune malattie della pelle, come infezioni (per esempio scabbia), altre forme di eczema (dermatite allergica e irritativa da contatto, eczema seborroico). I pazienti, poi, molto spesso presentano patologie associate, tra cui altre condizioni di atopia (asma, rinocongiuntivite allergica). Le allergie alimentari sono state riportate nel 30% dei casi
di bambini con dermatite atopica nelle forme più severe e nei pazienti con ipersensibilità immediata (tipo 1) al latte vaccino, a uova di gallina, arachidi, soia e noci. Altre associazioni segnalate sono il deficit di attenzione – disturbo da iperattività (Adhd), forse a causa dell’insonnia causata dal prurito.
È anche una questione psicologica
Depressione e disturbi d’ansia sono più comuni nei pazienti con dermatite atopica grave. Lo stato di disagio percepito può portare a reazioni da depressione di tipo reattivo e lo stress psicologico può innescare un episodio o aggravare la malattia. Comorbilità come l’alopecia areata sono molto più comuni nei pazienti con dermatite atopica, così come le malattie intestinali infiammatorie croniche, l’artrite reumatoide e l’obesità. Le complicanze della dermatite atopica includono le infezioni cutanee, soprattutto da Staphylococcus aureus, da colonizzazione con le specie Malassezia, da infezione disseminata da virus dell’herpes simplex, nota come eczema herpeticatum, e l’infezione disseminata da virus Coxsackie (eczema coxsackium), considerati questi ultimi due un’emergenza dermatologica.
Origini e cause
La dermatite atopica rappresenta una malattia a predisposizione ereditaria (diatesi), favorita o peggiorata da fattori ambientali e di stile di vita (ambiente urbano e regioni con bassa solarità, dieta “occidentale”, numero ridotto di famigliari conviventi, alto livello di istruzione). Oltre 30 regioni genomiche mostrano precise associazioni con la dermatite atopica, con conseguente perdita di funzione del gene della profilaggrina (Flg), con possibile mancanza di peptidi funzionali della filaggrina nell’epidermide, che porta a un complesso difetto della barriera cutanea. Ciò si traduce in una riduzione della diversità del microbioma cutaneo e frequente colonizzazione da parte dello Staphylococcus aureus, un aumento della secchezza, una composizione lipidica alterata e un aumento della permeabilità dell’epidermide. Nelle lesioni eczematose sono presenti a livelli più elevati mediatori proinfiammatori, destabilizzanti della barriera e pruritogeni.
La diagnosi è puramente clinica. Il ruolo dei fattori dietetici è spesso sopravvalutato, soprattutto durante l’infanzia; rilevante può essere, invece, la presenza di irritazioni cutanee acute e croniche e i fattori ambientali, che possono scatenare alterazioni della funzione barriera. Anche le infezioni e le vaccinazioni possono aggravare la dermatite atopica, ma non è stato rilevato che l’infezione e la vaccinazione contro la Sars-CoV-2 ne aumentino il rischio. Il ruolo delle reazioni allergiche sul decorso della dermatite atopica deve essere valutato per ogni singolo individuo. L’80% dei pazienti presenta un’ipersensibilità IgE-mediata agli alimenti comuni o agli allergeni inalati, come polline, peli di animali o acari della polvere domestica. I test per l’allergia (prick test cutaneo o test in vitro) sono particolarmente indicati nei pazienti portatori di dermatite atopica con una storia di reazione di tipo immediato, o in coloro che hanno reazioni eczematose ritardate poche ore dopo il contatto con un allergene. Il semplice fatto di essere sensibili a un certo tipo di alimento non implica la necessità di astenersi dall’assumerlo o di effettuare un trattamento; solo in caso di allergie alimentari clinicamente rilevanti con reazioni di tipo immediato o di tipo ritardato molto marcate vi è un’indicazione all’eliminazione mirata dell’allergene.
Opzioni terapeutiche e ruolo dei cosmetici
La terapia di base sulla disfunzione della barriera cutanea, percepita come pelle secca, gioca un ruolo centrale nel trattamento, qualunque sia il grado di gravità della condizione, al fine di rimediare all’alterata cheratinizzazione, alla diminuzione del legame con l’acqua e all’anomala composizione dei lipidi. A questo scopo vengono utilizzati preparati topici, idrofili, lipidici a base di componenti chiave dei lipidi naturali dell’epidermide (colesterolo, ceramidi, acidi grassi liberi). Purtroppo, questo tipo di trattamento viene sottostimato rispetto alle cure propriamente farmacologiche e viene inteso come una banale “cura quotidiana della pelle”. È bene, dunque, che il dermatologo e il farmacista sottolineino l’importanza terapeutica dell’utilizzo di detergenti e creme emollienti, che rivestono il ruolo di una vera e propria terapia di base che amplifica e mantiene i risultati di un’eventuale farmacoterapia.
I lipidi vengono ripristinati a livello cutaneo attraverso l’applicazione costante e prolungata di sostanze emollienti. Queste sono associate anche a molecole idratanti (umettanti) e agenti occludenti che impediscono l’evaporazione dell’acqua, la cui perdita transepidermica aumenta la gravità della dermatite atopica. Trattamenti topici appropriati, costituiti dagli emollienti possono ridurre la necessità di ricorrere a farmaci antinfiammatori come gli steroidi.
La terapia di base comprende anche un’adeguata pulizia della pelle: detergenti fortemente alcalini e irritanti sono controindicati, mentre si prediligono oli, creme e gel, anch’essi ad azione idratante. Tra gli emollienti è importante scegliere il giusto tipo di preparazione (acqua in olio rispetto a olio in acqua) in base alla regione corporea, al periodo dell’anno (estate o inverno) e alle caratteristiche individuali. In estate sono preferibili i preparati idrofili, in inverno quelli lipofili. Le lesioni acute tendono a richiedere preparati idrofili, mentre le lesioni croniche richiedono preparati lipofili.
La considerazione principale è, però, la quantità: l’errore più comune nella terapia topica di base è quello di usare una quantità di prodotto inadeguata. La cosiddetta unità finger tip o Ftu corrisponde a un filo di unguento, lungo 5 mm diametro, che si adatta alla punta dell’indice di un adulto (circa 0,5 g). Gli adolescenti e gli adulti hanno bisogno di 250 grammi di emolliente a settimana.
Gli steroidi topici rimangono i principali farmaci antinfiammatori per il trattamento della dermatite atopica, i quali vengono selezionati in base alla loro potenza e indice terapeutico (Tix). Questi vengono generalmente applicati due volte al giorno per qualche giorno, scalando successivamente. Gli inibitori topici della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) sono stati approvati dal 2002 per il trattamento antinfiammatorio della dermatite atopica. Sono stati condotti studi controllati su tacrolimus, che è attualmente l’unico preparato approvato per il trattamento proattivo.
Gli Uvb e gli Uva a spettro ristretto sono raccomandati per la terapia con luce ultravioletta. Il ruolo potenziale dei Jak inibitori topici, degli inibitori della fosfodiesterasi sono ancora da valutare. Attualmente, tra i farmaci sistemici, abbiamo a disposizione gli immunosoppressori convenzionali, gli agenti biologici e i Jak inibitori. Negli ultimi otto anni la nostra comprensione della fisiopatologia della dermatite atopica è migliorata notevolmente, infatti molti nuovi farmaci sistemici, come gli ultimi menzionati, hanno cambiato la qualità di vita dei pazienti. Tuttavia, le terapie reattiva e proattiva topiche con emollienti, steroidi topici e inibitori topici della calcineurina sono ancora di fondamentale importanza.
